TEL 06131 / 23 32 00
FAX 06131 / 23 88 89
Notfall 06131 / 23 32 77

praxis@wettlauffer.de

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8:30 – 12:00 Uhr und 15:00 – 20:00 Uhr

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8:30 – 13:00 Uhr

und nach Vereinbarung

Anmeldung

    Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

    herzlich willkommen in unserer Praxis.

    Wir, das Team der Praxis WETTLAUFFER \ BIOMIMETISCHE ZAHNMEDIZIN, möchten Ihnen Ihren Aufenthalt bei uns so angenehm wie möglich gestalten. Um Ihnen eine Betreuung auf hohem Niveau zu gewährleisten und gezielt auf Ihre individuellen gesundheitlichen und persönlichen Bedürfnisse eingehen zu können, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine optimale und risikolose Behandlung. Bei Fragen helfen wir Ihnen gerne weiter. Ihre Angaben unterliegen nach § 203 StGB der ärztlichen Schweigepflicht und werden selbstverständlich vertraulich behandelt.

    Persönliche Angaben













    * Freiwillige Angabe \ wenn Sie die Kontaktierung von uns zu medizinischen Sachverhalten über dieses Medium wünschen

    ** Freiwillige Angabe \ diese Information kann hilfreich für die Behandlung sein

    *** Freiwillige Angabe \ wenn die Anforderung von Unterlagen für Ihre Behandlung sinnvoll ist, kommen wir bezüglich einer Einwilligung auf Sie zu

    Wie sind Sie versichert?

    Gesetzlich versichertPrivat versichert


    FreiwilligPflicht


    BasistarifStandardtarif

    Ich habe eine private Zahnzusatzversicherung

    Ich habe Berechtigung auf Beihilfe

    Versicherter

    Der Versicherte weicht vom Patienten ab







    Angaben zu Ihrer Gesundheit

    Leiden Sie unter folgenden Beschwerden oder haben Sie eine Erkrankung an den aufgeführten Organsystemen?

    AsthmaLungenkrankheitenAugenerkrankungen (z.B. grauer / grüner Star)EpilepsieGelenke (z.B. Rheuma)TumorerkrankungVerlängerte Blutungszeit nach Verletzungen

    Zuckerkrankheit (Diabetes)HerzerkrankungenEndokarditisprophylaxeHoher / niedriger BlutdruckOhrensausen / Tinnitus

    LeberNierenMagen-Darm-TraktSchilddrüsenüberfunktion / -unterfunktionOsteoporoseImmunsuppressionSchlaganfall

    Allergien


    Ich habe einen Allergiepass


    Leiden Sie unter folgenden Infektionskrankheiten?

    Hepatitis AHepatitis BHepatitis CTuberkuloseKrankenhauskeime (z.B. MRSA etc.)HIV / AIDS


    Nehmen Sie Medikamente ein?

    BlutdruckmedikamenteHerzmedikamenteBisphosphonateCortison (Kortikoide)SchmerzmittelAntidepressivaBlutverdünnende Medikamente (z.B. Marcumar, Xarelto, Eliquis, Pradaxa oder ASS)


    Ja, bei mir sind Unverträglichkeiten gegen Medikamente oder örtliche Betäubung aufgetreten


    Zu Ihrer Zahngesundheit


    Ich leide unter ZahnschmerzenIch leide unter Zahnfleischbluten / ZahnfleischrückgangIch presse oder knirsche mit den ZähnenIch leide unter MundgeruchIch habe Angst vor der ZahnbehandlungBei mir wurde bereits eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt


    Ich trage Zahnersatz


    Ich bin mit der Stellung, Farbe, Form meiner Zähne / meinem Lächeln zufriedenIch lehne eine Versorgung mit Amalgam grundsätzlich abIch habe Interesse an einer intensiven Vorsorge gegen Karies und Zahnfleischrückgang





    * Freiwillige Angabe \ wenn die Anforderung von Unterlagen für Ihre Behandlung sinnvoll ist, kommen wir bezüglich einer Einwilligung auf Sie zu


    Sonstige Angaben

    Ich rauche


    Ich schnarcheIch leide unter nächtlichen Atemaussetzern

    Es besteht zurzeit eine Schwangerschaft



    Allgemeine Hinweise

    Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass die Fahrtauglichkeit nach einer lokalen Betäubung eventuell eingeschränkt ist. Sollten nach einer lokalen Betäubung Änderungen Ihres Gesundheitszustands eintreten, bitten wir Sie dies unverzüglich mitzuteilen.

    Wir sind eine Bestellpraxis. Für den Fall, dass Sie eine reservierte Behandlungszeit nicht in Anspruch nehmen können, bitten wir Sie rechtzeitig (das heißt möglichst 48 Stunden vorher), abzusagen. Sie erweisen uns und Ihren Mitpatienten damit einen großen Gefallen. Bei mehrmaligem Nichterscheinen ohne vorherige Absage können wir Ihnen aus organisatorischen Gründen keine festen Termine mehr geben. Ausfallzeiten können nach §§ 615 Satz BGB, 287 ZPO berechnet werden.

    Ich habe die allgemeinen Hinweise gelesen und verstanden

    Hinweise zum Schutz Ihrer personenbezogenen Daten

    Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich meine freiwilligen Angaben, deren Rechtsgrundlage für die Verarbeitung meine vorliegende Einwilligung ist, jederzeit schriftlich oder durch E-Mail an die Praxis (für meine Daten verantwortlich) widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DSGVO).

    Mir ist bekannt, dass mein jederzeit möglicher Widerruf der Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 Satz 2 DSGVO).

    Ich stimme der Verarbeitung meiner Daten gemäß der Datenschutzerklärung zu

    Wir danken Ihnen herzlich für Ihre Zeit!

    Ihr Team der Praxis WETTLAUFFER \ BIOMIMETISCHE ZAHNMEDIZIN

    JÜRGEN WETTLAUFFER
    ZAHNARZT

    Große Langgasse 14 / 55116 Mainz

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